在歐美地區，大腸癌早已是許多國家癌症死因的榜首。而隨著西風東漸，大腸癌在亞洲她區不管是發生率或死亡率也水漲船高。以台灣為例，大腸癌早已超越胃癌，高居十大癌症死因的第三位，僅次於肺癌和肝癌。更值得注意的是其逐年增加的趨勢，連一向以胃癌為國病的日本都不免未雨綢繆，深恐有朝一日大腸癌將取代胃癌而獨佔鱉頭。因此日本學者在大腸癌的早期診斷和治療投注相當多的心血，特別是在非息肉型早期大腸癌觀念的提出與模式的建立，對一向以西方人主導的息肉一腺瘤一癌症大腸癌致癌模式，產生很大的衝擊，這些所謂的日本經驗，特別是在早期診斷和治療上，有很多值得台灣借鏡的地方，本文即簡單介紹此方面的近況。
根據世界衛生組織（WHO）的定義，只有當惡性癌細胞侵犯黏膜肌肉層並浸潤黏膜下層時才能稱為癌症(1)，但日本的病理專家並不同意此看法，因為幾乎所有的癌症皆源自黏膜層，故若以WHO的定義為早期癌，只能到黏膜肌肉層或黏膜下層才發現的話，不僅為時已晚，也會擔憂癌細胞是否已產生轉移的可能性，以日本一篇大規模的統計為例，侵犯黏膜下層的大腸癌，血管侵犯和淋巴轉移的全部百分比分別為47.6％和11.7％(2)。事實上WHO的保守定義原本是為了防止過度治療，特別是大範圍的手術切除。但是在內視鏡已成為治療手段的時代，將腫瘤細胞只限於黏膜層的大腸癌定為早期癌，似乎較為合理，故日本普遍將早期大腸癌定為惡性細胞尚未侵犯至黏膜下層的腫瘤。
1977年日本學者首先報告一例大小只有12mm類似早期胃癌分類中的凹陷型（depressed）早期大腸癌。隨後1983年有Tsujinaka和Hasegawa，1985年有Nishizawa，1986年有Kudo等也紛紛報告類似的案例， 1987日本版的胃與腸即以凹陷型早期大腸癌為專輯， 1989年Kudo等更收集25例首次做內視鏡診斷及治療的深入探討，此也奠立了Kudo在此方面的權威地位(3)。由於累積的經驗日漸增多，甚至連西方國家也陸續有報告(4-6)，因此產生了有些大腸癌未必由息肉轉變而來的共識。這些走「非傳統型」的大腸癌，有些甚至在腫瘤範圍很小的時候即具相當的侵襲性，故更須要注意。目前將大腸癌分成突起型（protruded，或稱息肉型polypoid）和表淺型（superficial，或稱非息肉型nonpolypoid），這兩大類大腸癌內視鏡的外觀分類以圖1說明(3)，其中突起型又可依有無息肉的莖部（peduncle）分為IP（Pedunculated），Isp（subpedunculated）及Is（sessile），而非息肉型則模仿早期胃癌的經驗分為表層突起型（IIa或IIa＋IIc），扁平型(IIb）和凹陷型（IIc或IIc＋IIa）。而依據非息肉型大腸癌的觀念，大腸癌的發生過程也做了圖2的修正(2)，其中凹陷型往往在早期即有黏膜下層侵犯，至於較小的扁平線瘤，則有機會長成息肉或範圍較大但往下侵犯仍淺的大型扁平腺瘤(large flat adenoma，或稱lateral spreading tumor, LST）。這些不同外觀的早期大腸癌，其發生黏膜下層侵犯的比例也有所不同，表1即是Kudo等日本學者根據病灶大小和外觀與黏膜下層侵犯率的統計(2)。
由於凹陷型早期大腸癌往往在6-10mm大小時即有40％以上癌細胞已侵犯至黏膜下層，而突起型或扁平型的早期大腸癌在此大小時則幾乎很少有黏膜下層侵犯( 表1），因此如何早期找到凹陷型大腸癌或區別凹陷型與非凹陷型大腸癌便成大腸癌防治的首要任務之一。由於大腸病灶的外觀容易受到腸內諸多狀況影響，因此在內視鏡下的觀察分類有時會和切除下來的病灶或組織報告不盡吻合。為了避免上述的歧異性，必須掌握以下原則：首先要診斷凹陷型大腸癌必須儘量觀察在充分打氣後的形狀變化（air-indnced deformation）；其次對於凹陷旁邊鼓起的邊緣要區別是正常或是異常的黏膜；第三若是腫瘤底部有莖的話，此莖到底是貨真價實或是由於病灶拉扯造成的偽莖pseudo-stalk也要分辨清楚。在內視鏡下，由於這些早期大腸癌病灶可能不大，一不小心即易被忽略，故除了一般鼓起病灶的觀察外，必須特別注意大腸黏膜顏色的變化，是否容易碰觸即出血，打氣後膨脹擴張的情形，血管像是否消失等細微變化。而為了彌補單純目視下的不足，有2種方法可做為輔助診斷。其一為染色內視鏡，其二為放大內視鏡（magnifying endoscopy）。前者以0.2-0.4％的indigo carmine噴灑在懷疑的病灶上，可清楚地描繪出異常的範圍；而後者則將病灶放大40-100倍觀察，特別是配合染色後的病灶可進一步做所謂的腺口形態(pit pattern)分析，追些pit pattern從表2第一型的正常大腸黏膜到第五型的侵犯性癌，和組織病理的吻合度很高，具相當大的參考價值(2)。
配合內視下染色及放大以後的腺口形態分析，懷疑為非息肉型早期大腸癌的病灶可以利用內視鏡黏膜切除術（endoscopic mucosal resection, EMR）或內視鏡黏膜碎塊切除術（endoscopic piecemeal mucosal resection, EPMR）將其切除。一方面可確立診斷，另一方而也可達到治療的效果。這些切除下來的組織一定要送病理切片以做為後續處理的依據。一般而言，若癌細胞並無癘害的黏膜下層浸潤，也無明顯血管侵犯的話，復發或轉移的機會不大，內視鏡治療即已足夠。但若切除後才發現癌細胞已大量進入黏膜下層及血管，則可能須要進一步的手術切除。經過多年的經驗累積，目前認為若內視鏡下發現病灶即使打氣也吹不開(表示相當rigidity）、皺摺集中（fold convergency）或腺口形態第5型時，常代表癌細胞已有黏膜下層侵犯，最好不要以內視鏡切除而改採手術治療。另外對於凹陷型的早期大腸癌若病灶小於10mm，可嘗試先以內視鏡切除；但若大於10mm，則最好也以手術治療。至於屬扁平形的線瘤（LS），即使很大，因為病灶主要為向兩側擴展而非向下侵犯至黏膜下層，因此可以優先採用內視鏡切術。一般大於25mm的LST以EPMR，而小於25mm則用EMR。至於小型的扁平腺瘤，小於5mm者以hot biopsy治療即可；在5-10mm者則以EMR處理。當然並非所有小型的扁平腺瘤皆須如此積極處理，因為惡性變化的機會並不高。但最重要的是如何將這些較良性的病灶與凹陷型較惡性的病灶做鑑別診斷，因此在擬定治療之前策略，最好能有染色及放大內視鏡的分析，以更清楚掌握病灶的範圍及深淺，圖3即是將上述有關非息肉型的大腸腫瘤處理方針做一整理(2)。
隨著大腸癌發生率及死亡率的增加，大腸癌的早期診斷及治療愈來愈受到醫界重視。透過內視鏡技術的改良，尤其是配合染色及放大內視鏡，早期大腸癌的發現已不再是難事。而經由此內視鏡診斷及治療的進步，也進一步發現大腸癌的發生有所謂的非息肉型或凹陷型路徑，對其致病機轉的研究也產生了革命性的衝擊。這些非傳統型的大腸癌，雖然比率上不高，但因侵襲性及惡性度大，沒有早期發現的話，預後更差，臨床上更須要小心注意，以免遺漏。
表1 早期大腸癌病灶外觀和大小與黏膜下層侵犯的關係 |
外觀 |
以大小區分黏膜下層侵犯比例 |
≦5mm |
6-10mm |
11-15mm |
16-20mm |
≧21mm |
全部 |
凹陷型 |
8.1% |
40.7% |
77.8% |
84.6% |
90% |
29.5% |
突出型 |
0% |
1.3% |
8.5% |
17.2% |
31.2% |
2.1% |
扁平型 |
0.04% |
0.2% |
0% |
0% |
0% |
0.05% |
側邊散佈型 |
- |
- |
2.0% |
10.6% |
21.6% |
8.2% |
全部 |
0.19% |
2.0% |
9.2% |
18.2% |
29.6% |
2.1% |
| 表2 大腸腺口型態(pit pattern)分類及與組織病理的關係 |
| Type |
Characteristics |
Histologic findings |
| I |
Round(normal) |
Normal |
| II |
Stellar or papillary |
Hyperplastic |
| IIIS |
Tubular or roundish, smaller than normal |
Depressed |
| IIIL |
Tubular or roundish, larger than normal |
Protruded or flat |
| IV |
Sulcus-, branch-, or gyrus-like |
Protruded or flat |
| V |
Irregular or non-structural
(absence of pit structure) |
Invasive cancer |
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