欧米地区では、大腸癌が死因のトップを占める国が多いのが現状である。その傾向は東へ移って行き、大腸癌はアジアでも発生率あるいは死亡率共に上昇の一途を辿っている。台湾を例にすると、大腸癌は肺癌と肝臓癌に次ぎ、すでに胃癌を越え十大癌の死因第3位に位置しており、更に年々増加している。胃癌が国の病気と言われていた日本でさえ、ある日大腸癌が胃癌に取って代わる日を非常に警戒してるのだ。そのため日本の学者は大腸癌の初期診断、初期治療に心血を注いでいる。特に非ポリープ型の初期大腸癌に対する診断治療様式の確立には力を入れている。西洋人主導だったポリープ―線腫―が大腸癌として発ガンする模式の研究には大きな衝撃を受けた。これら日本の経験、特に早期診断と治療の面で台湾が倣うべきところは大きいと思われる。本文は簡単にこれらの近況を紹介したものである。
世界保健機構（WHO）の定義により、悪質な癌細胞が粘膜の筋肉層を侵犯し、粘膜の下層部へ浸潤したものを癌(1)と称す事ができる。しかし日本の病理専門家は決してこの見方に賛同しておらず、ほとんどの癌が粘膜層に源を発するため、WHOの定義を初期癌とするならば、粘膜の筋肉層あるいは粘膜の下層部まできて初めて癌を発見することになる。しかしそれではもう遅いだけではなく、癌細胞がすでに移転している可能性さえあると懸念している。日本のある大規模な統計を例にすると、粘膜下層部へ浸潤した大腸癌が、血管及びリンパを侵犯するのはそれぞれ47.6％と11.7％(2)である。事実上WHOの保守的な定義はもとは極端な治療を防止するためで、特に広範囲への手術にたいしての警戒の意味があった。しかし内視鏡がすでに治療手段の今は、腫瘍細胞が粘膜のひとつの層へ浸潤しているものを初期大腸癌と定義する方が時代に適合するように思われる。ゆえに日本では悪性細胞がまだ粘膜下層部へ浸潤していない腫瘍を初期大腸癌と認識しているのである。
1977年、日本の学者がまず1例を報告した。大きさ12mm、陥没型（depressed）と分類される初期胃癌によく似た初期大腸癌である。次いで1983年辻中と長谷川、1985年西沢、1986年工藤 と次から次へと類似する報告があがってくる。 1987年日本版の胃及び腸の陥没型早期大腸癌についてのレポートが発表された。1989年工藤等は更に25例収集し、最初の内視鏡診断と治療について専門的研究がなされた。そして工藤はこの方面での権威ある地位を打ち立てたのである(3)。経験は日増しに増え、西側諸国さえ続々と報告(4-6)をするようになった。そして、一部の大腸癌はポリープから変化して癌化するとは限らないという共通認識を得るようになるのである。これらは「レガシーフリー型」大腸癌とし、ほんの小さい頃既にかなりの浸潤性を備えているというものである。特に注意が必要な癌である。現在大腸癌を、突起型（protruded、あるいはポリープ型polypoid）と平面型（superficial、あるいは非ポリープ型nonpolypoid）とに分ける。この2大分類した大腸癌の内視鏡下における外観分類は図1にて説明(3)。その中の突起型はポリープの茎の部（peduncle）IP（Pedunculated）によって更にIsp（subpedunculated）とIs（sessile）に分類される。、ポリープ型が初期の胃癌の経験をまねて表層の突然起こる型（IIaあるいはIIa＋IIc）に分けますのではなくて、平たさ型(IIb)とくぼむ型（IIcあるいはIIc＋IIa）。非ポリープ型大腸癌の観念に依拠して、大腸癌の発生の過程も2を求める修正(2)をして、その中のくぼむ型は初期によくすぐ侵犯する粘膜の下層部があって、より小さいフラットケーブルのこぶとなると、ポリープあるいは範囲に成長してわりに大きい機会がありますしかし下へ依然として浅い大型の平たい腺のこぶ(large flat adenoma、あるいはlateral spreading tumorを量ります、 LST)を侵犯します。これらの異なった外観の初期の大腸癌、その発生の粘膜の下層部の侵犯する割合もある程度異なっていて、1表すのはすぐ病巣の大きさと外観と粘膜の下層部の侵犯率の統計(2)によってKudoなどの日本の学者です。
由於凹陷型早期大腸癌往往在6-10mm大小時即有40％以上癌細胞已侵犯至黏膜下層，而突起型或扁平型的早期大腸癌在此大小時則幾乎很少有黏膜下層侵犯( 表1），因此如何早期找到凹陷型大腸癌或區別凹陷型與非凹陷型大腸癌便成大腸癌防治的首要任務之一。由於大腸病灶的外觀容易受到腸內諸多狀況影響，因此在內視鏡下的觀察分類有時會和切除下來的病灶或組織報告不盡吻合。為了避免上述的歧異性，必須掌握以下原則：首先要診斷凹陷型大腸癌必須儘量觀察在充分打氣後的形狀變化（air-indnced deformation）；其次對於凹陷旁邊鼓起的邊緣要區別是正常或是異常的黏膜；第三若是腫瘤底部有莖的話，此莖到底是貨真價實或是由於病灶拉扯造成的偽莖pseudo-stalk也要分辨清楚。在內視鏡下，由於這些早期大腸癌病灶可能不大，一不小心即易被忽略，故除了一般鼓起病灶的觀察外，必須特別注意大腸黏膜顏色的變化，是否容易碰觸即出血，打氣後膨脹擴張的情形，血管像是否消失等細微變化。而為了彌補單純目視下的不足，有2種方法可做為輔助診斷。其一為染色內視鏡，其二為放大內視鏡（magnifying endoscopy）。前者以0.2-0.4％的indigo carmine噴灑在懷疑的病灶上，可清楚地描繪出異常的範圍；而後者則將病灶放大40-100倍觀察，特別是配合染色後的病灶可進一步做所謂的腺口形態(pit pattern)分析，追些pit pattern從表2第一型的正常大腸黏膜到第五型的侵犯性癌，和組織病理的吻合度很高，具相當大的參考價值(2)。
配合內視下染色及放大以後的腺口形態分析，懷疑為非息肉型早期大腸癌的病灶可以利用內視鏡黏膜切除術（endoscopic mucosal resection, EMR）或內視鏡黏膜碎塊切除術（endoscopic piecemeal mucosal resection, EPMR）將其切除。一方面可確立診斷，另一方而也可達到治療的效果。這些切除下來的組織一定要送病理切片以做為後續處理的依據。一般而言，若癌細胞並無癘害的黏膜下層浸潤，也無明顯血管侵犯的話，復發或轉移的機會不大，內視鏡治療即已足夠。但若切除後才發現癌細胞已大量進入黏膜下層及血管，則可能須要進一步的手術切除。經過多年的經驗累積，目前認為若內視鏡下發現病灶即使打氣也吹不開(表示相當rigidity）、皺摺集中（fold convergency）或腺口形態第5型時，常代表癌細胞已有黏膜下層侵犯，最好不要以內視鏡切除而改採手術治療。另外對於凹陷型的早期大腸癌若病灶小於10mm，可嘗試先以內視鏡切除；但若大於10mm，則最好也以手術治療。至於屬扁平形的線瘤（LS），即使很大，因為病灶主要為向兩側擴展而非向下侵犯至黏膜下層，因此可以優先採用內視鏡切術。一般大於25mm的LST以EPMR，而小於25mm則用EMR。至於小型的扁平腺瘤，小於5mm者以hot biopsy治療即可；在5-10mm者則以EMR處理。當然並非所有小型的扁平腺瘤皆須如此積極處理，因為惡性變化的機會並不高。但最重要的是如何將這些較良性的病灶與凹陷型較惡性的病灶做鑑別診斷，因此在擬定治療之前策略，最好能有染色及放大內視鏡的分析，以更清楚掌握病灶的範圍及深淺，圖3即是將上述有關非息肉型的大腸腫瘤處理方針做一整理(2)。
隨著大腸癌發生率及死亡率的增加，大腸癌的早期診斷及治療愈來愈受到醫界重視。透過內視鏡技術的改良，尤其是配合染色及放大內視鏡，早期大腸癌的發現已不再是難事。而經由此內視鏡診斷及治療的進步，也進一步發現大腸癌的發生有所謂的非息肉型或凹陷型路徑，對其致病機轉的研究也產生了革命性的衝擊。這些非傳統型的大腸癌，雖然比率上不高，但因侵襲性及惡性度大，沒有早期發現的話，預後更差，臨床上更須要小心注意，以免遺漏。
表1 早期大腸癌病灶外觀和大小與黏膜下層侵犯的關係 |
外觀 |
以大小區分黏膜下層侵犯比例 |
≦5mm |
6-10mm |
11-15mm |
16-20mm |
≧21mm |
全部 |
凹陷型 |
8.1% |
40.7% |
77.8% |
84.6% |
90% |
29.5% |
突出型 |
0% |
1.3% |
8.5% |
17.2% |
31.2% |
2.1% |
扁平型 |
0.04% |
0.2% |
0% |
0% |
0% |
0.05% |
側邊散佈型 |
- |
- |
2.0% |
10.6% |
21.6% |
8.2% |
全部 |
0.19% |
2.0% |
9.2% |
18.2% |
29.6% |
2.1% |
| 表2 大腸腺口型態(pit pattern)分類及與組織病理的關係 |
| Type |
Characteristics |
Histologic findings |
| I |
Round(normal) |
Normal |
| II |
Stellar or papillary |
Hyperplastic |
| IIIS |
Tubular or roundish, smaller than normal |
Depressed |
| IIIL |
Tubular or roundish, larger than normal |
Protruded or flat |
| IV |
Sulcus-, branch-, or gyrus-like |
Protruded or flat |
| V |
Irregular or non-structural
(absence of pit structure) |
Invasive cancer |
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